Эндокринологиня о новых решениях в сфере репродуктивного здоровья для трансгендерных людей

Медицинская наука постоянно разрабатывает новые способы избежать нежелательной беременности для трансгендерных чайлдфри-людей, а также новые решения для сохранения репродуктивного здоровья трансгендерных людей, которые планируют беременность и родительство в будущем.
Мы поговорили с транстактичной эндокринологиней, эксперткой в области гормональной терапии для трансгендерных людей Евой-Лилит Цветковой о том, что влияет на
репродуктивное здоровье трансгендерных людей, как радикальным образом избавиться от бесконечных хлопот о средствах контрацепции, или напротив – сохранить репродуктивные возможности и способность стать биологическими родителями. Также Ева-Лилит рассказала, в какую страну поехать трансфеминной персоне для имплантации матки, и надо ли делать перерыв в гендерно-аффирмативной гормональной терапии во время беременности.
Через какое время после начала ГТ репродуктивная функция окончательно прекращается? Похожие ли это процессы у трансмаскулинных людей и трансфеминных?

После начала гендерно-аффирмативной гормональной терапии репродуктивная функция, как у трансфеминных, так и у трансмаскулинных персон может сохраняться неопределенно долгое время. У одних – до момента прекращения функционирования из-за возраста своих, эндогенных половых желез будет сохраняться возможность потенциально заводить биологического ребенка. У других – до момента операций, если таковые планируются, во время которых будут удалены половые железы.

Сама же по себе гормональная терапия может никак не повлиять на репродуктивные возможности, и репродуктивная функция будет сохраняться или восстанавливаться после перерыва в гормональной терапии.
После начала гендерно-аффирмативной гормональной терапии репродуктивная функция, как у трансфеминных, так и у трансмаскулинных персон может сохраняться неопределенно долгое время.

Для трансмаскулинных людей
Гормональная терапия не является средством контрацепции сама по себе!

И даже если овуляторно-менструальный цикл на фоне ГТ прекратился, он может возобновиться в какой-то момент. Надо учитывать несколько факторов риска: стресс, незапланированный перерыв в приеме препарата, сдвиг по срокам приема препарата, некачественный препарат. Всё это может привести к внезапному восстановлению цикла и к незапланированной беременности. Важно помнить, что овуляция предшествует менструации, поэтому вы можете не успеть понять, что цикл восстановился.
Хочу больше узнать о средствах контрацепции
Если я много лет на ГАГТ, можно ли надеяться на полное прекращение репродуктивной функции, чтобы отказаться от контрацепции?

Гендерно-аффирмативная гормональная терапия не является средством контрацепции. По данным различных исследований до половины обратившихся к врачам по поводу наступления беременности трансмаскулинных людей сообщают о том, что беременность наступила на фоне ГАГТ. Причем в большинстве случаев эта беременность не была запланированной.
Какие методы контрацепции доступны сейчас в России для трансмаскулинных людей репродуктивного возраста? Существуют ли негормональные методы контрацепции (кроме барьерной) для трансмаскулинных людей?

Радикальным способом предотвращения нежелательной беременности являются гендерно-аффирмативные операции, в ходе которых была проведена стерилизация, разумеется, по вашему желанию.

Хирургические варианты:

  1. Удаление матки и половых желез (яичников)
  2. Удаление половых желез с сохранением матки
  3. Удаление матки с сохранением половых желез
  4. Удаление маточных труб с сохранением и матки, и половых желез (яичников) – это мешает яйцеклетке продвигаться от яичников к матке, даже если цикл восстановится.
  5. Новый менее травматичный, более органосохраняющий вариант – это лазерная абляция эндометрия: убирается полностью выстилка матки, куда яйцеклетка может прикрепиться. Однако этот метод недостаточно исследован, именно как метод контрацепции. У него нет достаточного уровня доказательности, невозможно пока сказать, какой у него индекс Перля, насколько хорошо это будет работать. Вероятность того, что ткани эндометрия частично останутся в матке, и яйцеклетка сможет прикрепиться даже после такого вмешательства, остаётся.

Но если операций не было, репродуктивные органы и железы в сохранности, а вы практикуете секс, при котором беременность гипотетически возможна, о контрацепции забывать нельзя.

Для контрацепции можно использовать различные средства. Это и банальные методы барьерной контрацепции: наружные кондомы, внутренние кондомы, спонжи и диафрагмы (хотя последние несколько менее эффективны). И негормональные внутриматочные спирали, содержащие медь. Они оказывают токсическое действие на половые клетки, если те попадают в полость матки, но индекс эффективности (индекс Перля) несколько ниже, чем у гормональных спиралей , однако такое средство тоже существует.
Риски инфицирования ВИЧ и ЗППП гендерно-аффирмативная гормональная терапия никак не снижает.
Не конфликтует ли гормональная контрацепция с маскулинизирующей ГТ?

Некоторые опасаются, что гормональная контрацепция будет конфликтовать с гендерно-аффирмативной гормональной терапией или оказывать феминизирующее действие на внешность. Действительно, комбинированные оральные контрацептивы не надо применять трансмаскулинным людям, получающим ГАГТ. Но есть как минимум два средства гормональной контрацепции, которые не будут стимулировать возобновление цикла или влиять на изменение внешности в феминную сторону:

  1. Прогестиновые монопрепапаты, которые можно найти и в таблетированной форме.
  2. Внутриматочная спираль с прогестином – она не дает работать яичникам, менструации не происходят, беременность не наступает. У этого средства хороший индекс Перля, то есть это эффективное средство гормональной контрацепции.
Даже если у вас есть все причины для уверенности, что беременность не наступит, существует множество заболеваний, которые передаются при незащищенном половом контакте, особенно при высокорисковом половом контакте. Поэтому средства защиты во время сексуальных контактов всё равно лучше использовать. Риски инфицирования ВИЧ и ЗППП гендерно-аффирмативная гормональная терапия никак не снижает.

ВОЗ отнесла трансгендерных людей к одной из групп, среди которых важна профилактика ВИЧ, поэтому о средствах защиты лучше не забывать в любом случае.
Гендерно-аффирмативная гормональная терапия не является средством контрацепции.

Не исключаю для себя возможности стать биологическим родителем в будущем
Можно ли надеяться на восстановление репродуктивной функции после отмены ГТ? Есть ли новые методы восстановления фертильности после ГТ на протяжении нескольких месяцев, лет?

Репродуктивные возможности могут восстанавливаться после перерыва гормональной терапии. Для восстановления репродуктивной функции есть одно важное условие: половые железы должны быть сохранными, потому что если они были удалены,никакие средства не помогут восстановить фертильность.

Если гендерно-аффирмативная гормональная терапия продолжалась несколько лет, то одного лишь перерыва в приеме препаратов может быть недостаточно. Тогда в качестве дополнительного средства потребуется стимуляция образования половых клеток с помощью гормональных препаратов.

Для трансмаскулинных людей описана и успешно применяется схема для стимуляции овуляции с очень коротким перерывом в ГАГТ – всего 23 дня между инъекциями тестостерона. За это время врачи успевают простимулировать овуляцию, сделать забор половых клеток и законсервировать их на будущее.
    Как сохранить половые клетки до того момента, когда я буду готов(ы) к родительству?
    Для трансмаскулинных людей на ГАГТ делается перерыв в маскулинизирующей ГТ и проводится стимуляция формирования яйцеклеток. Одного перерыва самого по себе обычно недостаточно, нужна дополнительная стимуляция специальными препаратами.

    Во-первых, яйцеклетки в яичниках не содержатся в готовом виде, для того, чтобы быть способными к оплодотворению, они должны созреть, а для этого нужны определённые уровни половых гормонов.
    Во-вторых, лучше собрать за один раз как можно больше яйцеклеток, на случай, если какая-то яйцеклетка будет повреждена при заборе, хранении или оплодотворении, или эмбрион не разовьётся.

    Стимуляция роста яйцеклеток не является переходом на феминизирующую ГТ, для этого используются иные препараты. Среди них есть эстрогеновые и прогестиновые препараты, а также ряд других, но за время их приема во внешности не происходит «отката» к феминности, единственное, что произойдет – это овуляция.
    Человек сам решает, насколько для него забор и консервация яйцеклеток – важный жизненный сценарий.
    Правда, ощущения, которые испытывает человек при стимуляции роста яйцеклеток и их заборе – не из приятных. Вводятся большие дозы гормонов, которые вызывают не просто овуляцию, а гиперовуляцию, чтобы можно было забрать больше яйцеклеток. Это значит, что те проявления, которые часть людей ощущает во время овуляции (тяжесть и вздутие живота, тошнота, головокружение, головные боли, резкое увеличение веса за счёт отёка), будут усилены. Плюс сама по себе процедура забора является инвазивным вмешательством, малой операцией – делают прокол в области поясницы. Это болезненно. После операции есть определенные ограничения – на физические нагрузки, на подъем тяжестей.
    Хотя нельзя сказать, что процедура легкая, тем не менее человек сам решает, насколько для него забор и консервация яйцеклеток ценны. Если не настолько ценны, то, возможно, и не нужно себя подвергать всем этим неприятным ощущениям, но если такой жизненный сценарий важен, то вот приемлемый вариант.

    Даже если вы до начала ГТ хотите заморозить яйцеклетки, в большинстве случае всё равно не обойтись без стимуляции овуляции и переживания всех этих неприятных ощущений.
    1
    2
    3
    Что лучше замораживать – половые клетки или репродуктивные органы?
    Можно криоконсервировать половые клетки – яйцеклетки или сперматозоиды, это один из самых простых и распространенных вариантов. Можно произвести оплодотворение и заморозить эмбрионы, и потом подсаживать в матку сразу эмбрионы. Это более дорогостоящая технология.

    Действительно есть технологии криоконсервирования тканей половых желез: яичек и яичников.
    Но эта технология является экспериментальной, и её применяют только в отношении трансгендерных подростков и не в нашей стране.
    Блокаторы пубертата у трансгендерных подростков начинают до того момента, когда их половые железы созреют и начнут продуцировать половые клетки в нормальном объёме (чтобы их можно было взять и законсервировать на будущее). Недозревшие половые железы подвергают криоконсервации целиком, предполагается, что после их можно будет «подсадить» обратно, чтобы они дозрели до состояния функциональности, и начали производить половые клетки, которые можно было бы изъять и использовать.
    Насколько мне известно, пока ещё ни один ребёнок не рождён с помощью этой технологии.
    Но это потенциальная возможность с прицелом на то, что технологические возможности совершенствуются, и все эти замороженные половые железы получится реализовать в будущем. И это очень классная опция для трансгендерных подростков. Так они не вынуждены откладывать начало перехода, страдать от нежелательных телесных изменений и могут не ставить крест на своей возможности когда-нибудь в будущем стать биологическими родителями.
    С теми телесными изменениями, которые происходят при беременности, возможно обострение дисфории. В том числе потому, что гендерно-аффирмативную терапию придётся приостановить.
    Особенности протекания беременности и гормональной терапии у трансмаскулинных людей.

    Рассмотрим ситуацию, когда трансмаскулинный человек хочет наступления беременности или беременность наступила незапланированно, но человек принял решение её вынашивать.
    К сожалению, с теми телесными изменениями, которые происходят при беременности, возможно обострение дисфории. В том числе потому, что гендерно-аффирмативную терапию придётся приостановить. Считается, что тестостерон увеличивает риски мутаций, которые будут несовместимы с жизнью плода.
    На самом деле точно эти риски неизвестны, ведь для цисгендерных людей с синдромом поликистозных яичников (вызванным изначально более высоким уровнем андрогенов) не применяются препараты, подавляющие андрогены, при беременности (но её наступление затруднено, могут быть выкидыши на ранних сроках).
    Правда, у таких людей уровень естественного тестостерона как правило ниже чем при ГАГТ.

    Поэтому мы не знаем точно, в какой степени гендерно-аффирмативная гормональная терапия может повлиять на плод, и лучше её приостановить.
    И в дополнение к этому обстоятельству, есть еще и такое: большинство антидепрессантов считаются недостаточно безопасными для плода, и их приходится отменять, что может привести к ухудшению ментального состояния. Поскольку у трансгендерных людей часто бывают тревожно-депрессивные расстройства, то на этот фактор надо обратить внимание. К тому же есть риски того, что раньше называли послеродовой, а сейчас называют околородовой депрессией. Название поменяли, потому что она может начать проявляться ещё во время беременности, и влиять на ухудшение ментального состояния соответственно.
    К вышеперечисленному добавляются риски столкновения с трансфобией, как социальной – среди окружающих людей, – так и среди медицинского персонала, в том числе и тех, кто участвует в ведении беременности. Поэтому трансмаскулинному человеку необходимо планировать ведение беременности сразу с транстактичным персоналом. Причем не ограничиваться только транс-френдли врачом, а создать вокруг себя как можно более транстактичную команду помогающих специалистов: акушерок, доул и даже консультанток по грудному вскармливанию (если планируется).
    Конечно, трансмаскулинному человеку во время беременности потребуется помощь и поддержка семьи, друзей, для того, чтобы преодолевать состояния изоляции. Цисгендерные женщины тоже часто ощущают себя изолированными и одинокими во время беременности и в послеродовом периоде. Но вероятность того, что трансгендерный человек так будет себя ощущать, выше, в т.ч. за счет высокого уровня социальной и государственной трансфобии в России.

    Если вы трансмаскулинный человек и планируете беременность, я очень рекомендую посмотреть документальный фильм «Морской конек». Его ещё показывали на фестивале «Бок о бок». Это неприукрашенная история о том, как может протекать вынашивание беременности у трансмаскулинного человека.
    Трансмаскулинному человеку во время беременности потребуется помощь и поддержка семьи, друзей, для того, чтобы преодолевать состояния изоляции
    Что касается медицинских тактик, то предпочтительно родоразрешение с помощью планового кесарева сечения, чтобы не надо было проходить через потенциально для кого-то очень дисфоричный процесс естественных родов.

    После родов ГАГТ можно возобновить, и даже если планируется грудное вскармливание именно тем человеком, кто вынашивал беременность и родил. Тестостерон не будет в больших количествах выделяться с молоком, и единственное, на что он может повлиять – это на продолжительность грудного вскармливания (сократить её).
    Для трансфеминных людей
    Какие методы контрацепции доступны сейчас в России для трансфеминных людей репродуктивного возраста?

    Что касается трансфеминных людей, я пока не видела статистики о том, как часто случаются беременности, в том числе нежелательные, на фоне гендерно-аффирмативной гормональной терапии. Но тем не менее такая возможность сохраняется. На фоне смены схемы ГАГТ, смены производителя препарата, перебоев с препаратами может восстановиться функционирование половых желез и выработка половых клеток. ГАГТ не является методом контрацепции. Поэтому, если беременность нежелательна, но гипотетически возможна (половые железы не удалены), лучше использовать методы барьерной контрацепции. В настоящее время ведется разработка и исследование препаратов-антиандрогенов в качестве средств контрацепции для цисгендерных мужчин. Гипотетически, когда эти препараты выведут на рынок, их можно будет также использовать, как средство контрацепции и у трансфеминных людей. Но пока – барьерный метод единственный надёжный способ для предохранения от нежелательной беременности.
    Даже если у вас есть все причины для уверенности, что беременность не наступит, существует множество заболеваний, которые передаются при незащищенном половом контакте, особенно при высокорисковом половом контакте. Поэтому средства защиты во время сексуальных контактов всё равно лучше использовать. Риски инфицирования ВИЧ и ЗППП гендерно-аффирмативная гормональная терапия никак не снижает.

    ВОЗ отнесла трансгендерных людей к одной из групп, среди которых важна профилактика ВИЧ, поэтому о средствах защиты лучше не забывать в любом случае.
    Можно ли надеяться на восстановление репродуктивной функции после отмены ГАГТ? Есть ли новые методы восстановления фертильности после ГАГТ на протяжении нескольких месяцев, лет?

    Считается, что у трансфеминных людей риски прекращения репродуктивной функции несколько более выражены, чем у трансмаскулинных: прием эстрогенов в большей степени влияет на продукцию половых клеток. Бывает, что их продукция может не восстановиться даже при остановке ГТ. Однако недавние исследования показали, что не столько гормональные препараты, сколько табакокурение и возраст вносят вклад в увеличение риска бесплодия. Таким образом, если трансфеминная персона хочет сохранить возможность зачать биологического ребенка, ей в первую очередь лучше отказаться от сигарет, а не от гормональной терапии.

    Для восстановления репродуктивной функции есть одно важное условие: половые железы должны быть сохранными, потому что если они были удалены,никакие средства не помогут восстановить фертильность.

    Если гендерно-аффирмативная гормональная терапия продолжалась несколько лет, то одного лишь перерыва в приеме препаратов может быть недостаточно. Тогда в качестве дополнительного средства потребуется стимуляция образования половых клеток с помощью гормональных препаратов.

    У трансфеминных людей чтобы восстановить подвижность сперматозоидов, требуется больше времени и стимуляция специальными препаратами. Пока я не видела работ о таком же быстром восстановлении репродуктивной функции, как для трансмаскулинных людей. Могут потребоваться месяцы – от полугода до года, – чтобы простимулировать сперматогенез и забрать половые клетки, которые будут подвижны и способны к слиянию и зачатию.
    За технологиями, подобно имплантации матки, – будущее, в том числе для трансфеминных людей, кому очень важен опыт беременности и деторождения.
    Когда в России появятся, или может быть, уже появились новые способы вынашивания и рождения детей для трансфеминных людей – имплантация матки или искусственная матка?

    Искусственная матка была бы отличным решением для всех людей и для трансфеминных, и для трансмаскулинных, и для множества цисгендерных людей. Но к сожалению, пока так далеко мы не продвинулись, хотя ведутся в этом направлении работы.
    А вот благодаря технологии имплантации матки по данным на 2021 год благополучно родились уже 23 живых ребенка. Все эти операции проводились не в России. К сожалению, данных обо всех пациентках и пациентах нет, но информация такая, что в основном это люди с интерсекс-вариациями, при которых отсутствует матка, поэтому и понадобилась имплантация.
    Я вижу эти данные крайне обнадеживающими, и думаю, что за такими технологиями будущее, в том числе для трансфеминных людей, для которых важен опыт беременности и деторождения. Что касается перспектив проведения таких операций в России, думаю это произойдет ещё нескоро, я не вижу никаких работ в этих направлениях. Одна из стран, где делают такие операции, – это Индия.
    Есть информация о клинике в Швеции, которая собирается начать программу имплантации матки именно для трансгендерных женщин.
    Я полагаю, что так же как для ряда гендерно-аффирмативных операций трансгендерные люди ездят в другие страны , также и люди, заинтересованнык в пересадке матки, начнут ездить туда, где этот метод будет поставлен на поток.
    1
    2
    3
    Что лучше замораживать – половые клетки или репродуктивные органы?
    Можно криоконсервировать половые клетки – яйцеклетки или сперматозоиды, это один из самых простых и распространенных вариантов. Можно произвести оплодотворение и заморозить эмбрионы, и потом подсаживать в матку сразу эмбрионы. Это более дорогостоящая технология.

    Действительно есть технологии криоконсервирования тканей половых желез: яичек и яичников.
    Но эта технология является экспериментальной, и её применяют только в отношении трансгендерных подростков и не в нашей стране.
    Блокаторы пубертата у трансгендерных подростков начинают до того момента, когда их половые железы созреют и начнут продуцировать половые клетки в нормальном объёме (чтобы их можно было взять и законсервировать на будущее). Недозревшие половые железы подвергают криоконсервации целиком, предполагается, что после их можно будет «подсадить» обратно, чтобы они дозрели до состояния функциональности, и начали производить половые клетки, которые можно было бы изъять и использовать.
    Насколько мне известно, пока ещё ни один ребёнок не рождён с помощью этой технологии.
    Но это потенциальная возможность с прицелом на то, что технологические возможности совершенствуются, и все эти замороженные половые железы получится реализовать в будущем. И это очень классная опция для трансгендерных подростков. Так они не вынуждены откладывать начало перехода, страдать от нежелательных телесных изменений и могут не ставить крест на своей возможности когда-нибудь в будущем стать биологическими родителями.
    Что касается гормональной терапии во время беременности трансфеминных людей, то для них будет модифицироваться схема гормональной поддержки – добавляться прогестерон, увеличиваться дозы. Ближе к сроку родов дозы резко сократят, чтобы имитировать естественные процессы: перед родами резко падают уровни половых гормонов, что является одним из факторов, стимулирующих родовую деятельность.
    У людей, вынашивающих беременность с имплантированной маткой, по имеющейся информации, тоже всегда проводилось кесарево сечение из-за возможных трудностей родов – из-за клинически узкого таза, а также опасений по поводу сосудистых анастомозов (сшивания сосудов) в имплантированной матке Всё-таки роды – это очень большая нагрузка на матку.
    Грудное вскармливание у трансфеминных людей тоже возможно, и об этом подробнее можно прочитать в другой моей статье.
    Ева-Лилит Цветкова, врач-эндокринолог, специалистка по медицинской информации и научной коммуникации, ведущая канала Эндоновости:
    Telegram – @Endonews
    Instagram – @endocrinolgnews (в постах и в стори)

    У нас есть чат для близких трансгендерных людей и онлайн-группа поддержки. Присоединяйтесь!
    Новые статьи и новости
    публикуются в Telegram @centre_t

    Подписывайтесь!
    Это интервью подготовлено при поддержке Центра Т
    Мы помогаем трансгендерным людям в Москве: психологическая поддержка, терапевтические группы и чаепития, а также обучение для помогающих практиков.